Ihr Termin online
Termin-Anfrage online.
Service und Patientennähe sind uns sehr wichtig. Daher nehmen wir Ihren persönlichen Terminwunsch gerne rund um die Uhr "online" entgegen!
Bitte beantworten Sie uns hierzu kurz folgende Fragen:
Sie sind:
Frau
Herr
Ihr Vorname:
Ihr Name:
Telefonnummer:
Sind Sie bereits Patient unserer Praxis?
Ja
Nein
, dies ist mein erster Besuch
Hinweis für unsere Neupatienten:
Nach dem Absenden der Terminanfrage können Sie sich unseren Aufnahmebogen ausdrucken.
Sie füllen diesen in Ruhe zuhause aus und bringen ihn dann einfach zu Ihrem Termin mit...
Was ist der Grund Ihres Besuches?
Grund:
Akute Schmerzen
Kontrolluntersuchung
Fortsetzungstermin
Beratung / Probleme
...sonstiges
Wann paßt es Ihnen am Besten?
1. Wunschtermin:
08.06. Montag
09.06. Dienstag
10.06. Mittwoch
11.06. Donnerstag
12.06. Freitag
15.06. Montag
16.06. Dienstag
17.06. Mittwoch
18.06. Donnerstag
19.06. Freitag
22.06. Montag
23.06. Dienstag
24.06. Mittwoch
25.06. Donnerstag
26.06. Freitag
29.06. Montag
30.06. Dienstag
01.07. Mittwoch
02.07. Donnerstag
03.07. Freitag
egal
früher Vormittag
später Vormittag
früher Nachmittag
später Nachmittag
2. Wunschtermin:
08.06. Montag
09.06. Dienstag
10.06. Mittwoch
11.06. Donnerstag
12.06. Freitag
15.06. Montag
16.06. Dienstag
17.06. Mittwoch
18.06. Donnerstag
19.06. Freitag
22.06. Montag
23.06. Dienstag
24.06. Mittwoch
25.06. Donnerstag
26.06. Freitag
29.06. Montag
30.06. Dienstag
01.07. Mittwoch
02.07. Donnerstag
03.07. Freitag
egal
früher Vormittag
später Vormittag
früher Nachmittag
später Nachmittag
Wünschen Sie Ihre Terminbestätigung per eMail?
eMail-Adresse:
Wenn Sie Ihre eMail-Adresse nicht eingeben,
erfolgt die weitere Kommunikation per Telefon...
Möchten Sie uns noch etwas mitteilen?
Bemerkung:
Ich habe die
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zur Kenntnis genommen.
Ich bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung oder Beantwortung meiner Anfrage verwendet und anschließend gelöscht. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
