Ihr Termin online
Termin-Anfrage online.
Service und Patientennähe sind uns sehr wichtig. Daher nehmen wir Ihren persönlichen Terminwunsch gerne rund um die Uhr "online" entgegen!
Bitte beantworten Sie uns hierzu kurz folgende Fragen:
Sie sind:
Frau
Herr
Ihr Vorname:
Ihr Name:
Telefonnummer:
Sind Sie bereits Patient unserer Praxis?
Ja
Nein
, dies ist mein erster Besuch
Hinweis für unsere Neupatienten:
Nach dem Absenden der Terminanfrage können Sie sich unseren Aufnahmebogen ausdrucken.
Sie füllen diesen in Ruhe zuhause aus und bringen ihn dann einfach zu Ihrem Termin mit...
Was ist der Grund Ihres Besuches?
Grund:
Akute Schmerzen
Kontrolluntersuchung
Fortsetzungstermin
Beratung / Probleme
...sonstiges
Wann paßt es Ihnen am Besten?
1. Wunschtermin:
14.07. Dienstag
15.07. Mittwoch
16.07. Donnerstag
17.07. Freitag
20.07. Montag
21.07. Dienstag
22.07. Mittwoch
23.07. Donnerstag
24.07. Freitag
27.07. Montag
28.07. Dienstag
29.07. Mittwoch
30.07. Donnerstag
31.07. Freitag
03.08. Montag
04.08. Dienstag
05.08. Mittwoch
06.08. Donnerstag
07.08. Freitag
10.08. Montag
egal
früher Vormittag
später Vormittag
früher Nachmittag
später Nachmittag
2. Wunschtermin:
14.07. Dienstag
15.07. Mittwoch
16.07. Donnerstag
17.07. Freitag
20.07. Montag
21.07. Dienstag
22.07. Mittwoch
23.07. Donnerstag
24.07. Freitag
27.07. Montag
28.07. Dienstag
29.07. Mittwoch
30.07. Donnerstag
31.07. Freitag
03.08. Montag
04.08. Dienstag
05.08. Mittwoch
06.08. Donnerstag
07.08. Freitag
10.08. Montag
egal
früher Vormittag
später Vormittag
früher Nachmittag
später Nachmittag
Wünschen Sie Ihre Terminbestätigung per eMail?
eMail-Adresse:
Wenn Sie Ihre eMail-Adresse nicht eingeben,
erfolgt die weitere Kommunikation per Telefon...
Möchten Sie uns noch etwas mitteilen?
Bemerkung:
Ich habe die
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zur Kenntnis genommen.
Ich bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung oder Beantwortung meiner Anfrage verwendet und anschließend gelöscht. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
